作者：张馥媛

案主求诊

M为一位 27 岁男性，大学毕业，无业，目前正在参加政府补助的计算机培训课程，希望取得证照后从事网络工程方面的工作，一周前M首次至 XX 医院身心科门诊就诊。

案主主诉

他的主要困扰是与人聊天有障碍，因为他担心别人会注意他，所以会脸红、心跳加速且全身僵硬，此外，他也觉得因为紧张的关系，自己的眼神很不自然，他担心自己这种焦虑不安的样子被人查觉，所以会刻意避免某些人际情境，因此造成他在生活及人际功能上的减损。

根据M的描述，他幼时个性活泼好动，在课堂上亦常主动发言，但国中时期，有一回于班会时被老师点名上台发表对某新闻事件的看法，M上台后，感觉严重心悸并且手抖，自此之后，M开始害怕许多社交情境，因为担心自己会有紧张的反应，尤其担心自己的紧张反应被他人察觉，故除了尽量克制自己的肢体之外，也会刻意避开没有把握的人际情境。

此次M就是在中午用餐高峰时间过后至快餐店用餐时，巧遇一群一起在计算机培训班受训的学员，M当场经验到强烈的焦虑反应包括头晕、欲吐、全身僵硬、脑筋一片空白等，因而至医院求诊。

症状诊断 

以M的情况而言，他最大的担心就是在社交情境中显露其焦虑症状并被人注意到，因此会有预期性焦虑，为减缓此焦虑，M会尽可能避开会让自己产生焦虑的社交情境，例如不与不熟的朋友交谈、选择教室最后一排角落的位置听课、避开与人眼神接触、上课时不发问、不与人共桌吃饭、到图书馆看书时不会到人多的阅报区阅报、避免搭乘公共交通运输工具等，故已明显影响其生活功。

虽然对大多数人而言，在社交情境感到担心或害怕是非常普遍的事，而且大部分的人会认为自己比别人紧张。但不会损坏社会交往功能。

对社交焦虑症患者而言，他们的焦虑已使他们感到严重苦恼并造成功能损害。M的症状符合社交焦虑症的特征。

社交焦虑症的普遍特征

社交焦虑症的特征是明显而持续地担心或害怕一种或多种的社交情境，在此社交情境下当事人必须与不熟识的人相处或可能被他人细查，他会害怕自己可能因为行为失当或显露出焦虑症状（如：发抖、脸红、心悸、流汗等）而招致羞辱或困窘，这可能导致社交焦虑症的人逃避社交及表现的情境，或怀着强烈的焦虑及痛苦忍耐着，而且其逃避行为、预期性焦虑及身处期间的强烈痛苦造成当事人明显的苦恼并妨碍日常生活。

社交焦虑症的分类

在分类上，社交焦虑症可分为广泛型及非广泛型。判断依据是由所害怕的社交及表现情境的广度而定：

广泛型是指在大多数的社交及表现情境都会陷入焦虑，如引发或维持会话、参与小团体互动、约会、对权威形象者说话、参与社交活动等；

非广泛型则限于几个情境，如公开说话。

以M的状况来看，应属广泛型，也就是几乎所有的与人际有关的情境都会让他产生明显焦虑，如与同学或朋友交谈、购物结帐、在路上行走等，只要感觉到有人会注意甚至只是看到他，他都会有明显的焦虑感受。

此外，因为就医过程本身就是一个令当事人焦虑的人际情境，所以社交焦虑症就医的比例很低，而且通常是在症状出现后15至20年才寻求治疗，或者是因为其他常与社交焦虑症共病的疾病如物质滥用、忧郁症、其他焦虑性疾患而求。

M的状况也大致如此，他自国中开始产生社交焦虑症状，但当时并未就医，而是到高三时因强迫症的重复检查症状才到精神科求治，后来强迫症症状缓解便停止治疗，直到此次社交焦虑严重发作，M才针对社交焦虑问题寻求医治。 

社交焦虑症的认知模式 

有些学者对社交焦虑症症状的出现及持续提出了心理学的模式。在这些模式当中，Clark和Wells (1995) 所提出的认知模式最常被引用。

Clark和Wells 指出，通常患有社交焦虑症的人，会太在意在他人面前要有好的印象或讨人喜欢，然而，他们却又预期自己在社交情境的表现会不够好，以致社交焦虑症患者会在他们害怕的情境中，使用不同的方式来保护自己，但不幸的是，他们所使用的方法通常不仅没有帮助，而且还会增加焦虑，并使焦虑持续 。

他们使用的方法包括让自己绷紧、过于注意自己的行为及生理反应、用观察者的角色注意自己、过度使用安全行为等。当身处社交情境时，社交焦虑症的人因为会忧虑自己在他人面前的表现，过度地将注意力放在自己身上，因而忽略来自他人有用且必要的社会线索；焦虑的生理性反应（心跳加速、脸红等），又会使这种注意力往内聚焦的情形更为严重，结果导致社交焦虑症的人根据自己的感觉、他们所认为别人对他们的看法，建构出负面的自我形象。

此外，当事人错误的预期自己会焦虑或表现不好，以及事后回想倾向为自己及当时情境负面解读，更进一步地产生认知偏误。 

另外，Clark和 Wells (1995) 强调，社交焦虑症患者会使用所谓的“安全行为”以避免他们心中认为的灾难发生，例如交谈时将手放在背后以免手抖被发现，或在事先不断重复要说的话、要做的动作等，其目的是要藉由这些内隐或外显的所谓安全行为，来获得安全感或避免产生害怕的结果，但他们试图用来减缓焦虑所采取的这些安全行为，实际上反而制造了更多的问题，因为那会限制社交互动，带来更强烈的焦虑，而且没有机会修正其错误信念。 

案主的症状发展历程

从M的例子来看，根据他的描述，一开始时，他发现自己在人前会紧张到脸红、手抖，而他认为他在人前不可以有这样的反应，因为在人前会手抖、脸红、身体僵硬是一件很羞愧的事情，因此他试图将自己的手握得更紧，以免手抖的反应被他人发现，或低头不要让人发现他紧张扭曲的表情。他与人互动时会将过多注意力放在注意自己是否显露出焦虑反应，例如脸红、眼神不自然、声音发抖、表情僵硬等，然过度聚焦于自己的焦虑反应，不仅无法舒缓焦虑，反而因为运用安全行为及逃避人际情境而使自己的焦虑反应更加严重，以致妨碍了自己的人际表现。

所以，从历程上来看，M在面临社交情境之前，就有所谓预期性的焦虑，他希望自己表现好，但又预期自己会表现不佳，认为自己在面对他人时一定会紧张，且会有焦虑的生理反应，如脸红、眼神不自在、表情僵硬等，于是在与人互动时，他又会用一种他人角度来评价自己，认为别人一定会注意到他的焦虑反应，并认为他有这些反应是不正常、懦弱、胆小的表现，除此之外，他自己也会认为“会紧张”代表他是一个胆怯、无能的人。

另外，他也会将别人给他的回应做负面解读，例如M会将别人看他的眼神解读为对方对他有攻击性，并给予他负面的评价；当社交互动结束后，他的事后回想亦趋向负面，例如：觉得先前自己的表现很糟、面部表情扭曲可怕，或认为别人当时对他的回应，代表对方认为自己是个怪异、有问题的人。由于M在互动过程中过度担心自己可能有的焦虑反应，以致他没有机会尝试去了解别人真正的反应，以及别人到底如何看他，所以更没有机会去证实其实自己的信念并不正确。 

对M评估后，进行了有针对性的心理治疗。 

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